От автора: Статья для специалистов о целесообразности применения групповой или индивидуальной терапии.
Индивидуальная или групповая терапия? Показания для оптимальной терапии.
Резюме
Различные терапевтические модальности имеют разное значение в лечении различных расстройств. Групповая терапия и индивидуальная терапия могут сочетаться друг с другом, а не существовать как различные подходы; в терапевтической реальности обе могут быть «обязательны» для пациента, чтобы развиться и выздороветь. Уникальные преимущества малых и средних групп должны быть использованы для оптимального лечения персональных и межперсональных паттернов, и в связи с этим необходимо пересмотреть нашу систему показаний для терапии.
Ключевые слова: групповой анализ, показания для психотерапии, расстройства отношений, малые группы, средние группы
Почему групповая терапия?
Групповые терапевты часто чувствуют большую ясность по поводу преимущества своего особого подхода. Тем не менее, не всегда легко описать уникальную пользу, которая получается в результате участия в группах, особенно в средних группах. Если бы у нас были более ясные показания для разных областей лечения (индивидуальной, групповой, терапии пар и семейной терапии), это могло бы помочь определить уникальный вклад малых и средних групп.
Пример
Юрию было 40 лет, он был женат, имел троих детей, чувствовал внутреннюю незащищенность, тревожность и особенную напряженность, когда ему нужно было встречаться в группе. Эти симптомы не изменились, несмотря на два курса «удовлетворительной» индивидуальной терапии – в большом контрасте с его успехами в профессии и социальной жизни.
Что делает терапию в малых и средних группах достаточно уникальной, чтобы сделать четкие показания в ее пользу? Каким образом терапевты будут убеждены, что участие в групповой терапии является абсолютно императивным? Мы нуждаемся в достаточно хорошей системе показаний, которая связывает специфические расстройства со специфическими стратегиями лечения. Острая боль в колене может быть изучена и диагностирована так, что вы знаете, нужны ли и когда нужны отдых для вашего колена, физиотерапия или операция. Предложения врача могут не быть эго-синтонными или понятными для каждого пациента. Тем не менее, пациенты имеют тенденцию следовать показаниям для оптимальной терапии.
Подобным образом, в психотерапии мы должны спрашивать: Какое расстройство нуждается в лечении? Каково оптимальное терапевтическое пространство, и когда специфическое оптимальное пространство должно быть рекомендовано?
Какое нарушение нужно лечить?
Должны ли нарушения, с которыми мы работаем, быть определены в терминах личностных, или они должны быть определены как межличностные? Классические личностные патологии, такие как депрессия или обсессивно-компульсивные расстройства, конечно же, отражают традиционный и обычный подход, хотя часто они недостаточно специфичны, чтобы служить определенным показанием к терапии. Нарциссическое расстройство может чувствоваться как приемлемое при персональном общении, но не в семейной системе, либо наоборот. И оно не может чувствоваться как приемлемое в группе. Другие перспективы для оптимальной терапии могут быть найдены в таких подходах, как психологическое мышление (McCallum and Piper, 1990) или объектное качество отношений (McCallum et al., 2003) (1). В этих подходах были более точно определены способности личности в системе внутренних и внешних отношений, и были исследованы показания для групповой терапии. Я хочу предложить другую возможность, а именно, определение расстройств, которые являются специфически внутриличностыми и межличностными. Это поможет психотерапевту при выборе между групповым, парным, семейным и индивидуальным терапевтическими пространствами понять, какие из этих терапевтических модальностей являются подходящими для определенных расстройств.
Пример
Было диагностировано, что Юрий переживал травматический остракизм, когда был подростком, что привело к сильной изоляции и боли. Несмотря на последующее хорошее социальное развитие, оставалось чувство базовой незащищенности, когда он был задействован в группах, и он периодически нуждался в отступлении к диадной защите.
Определение расстройств отношений: фундаментальный поворот сознания
В эволюции глубинных психологий психоанализ развился образом, согласным с ранними предпосылками Фрейда, как они были представлены в классической индивидуальной теории. Затем Фейрберн и Балинт, первый в Шотландии, а последний в Венгрии, работая из очень разных начальных позиций, каждый, исследовав существующие детали невротической психопатологии, предложили клиницистам в 1930-е годы фундаментальный поворот сознания. Они предположили, что за симптоматической картиной лежит базовая проблема отношений на доэдипальном уровне. Согласно Фейрберну, большинство невротических симптомов отражали неразрешенные потребности в зависимости и, согласно Балинту, дефектный паттерн привязанности, который он называл «базовой виной». Из их фундаментального поворота сознания была создана теория объектных отношений.
Поколением позже, в 1950-х, Натан Акерман, Лиман Уинн и другие ранние семейные терапевты подняли вопрос о существующем взгляде на личность как на «единицу» психопатологии и представили другой фундаментальный поворот сознания, уделив внимание самой привязанности – родственной связи – как предмету для исследования и терапии. Фолкс работал под импульсом той же самой траектории пересмотра, выдвинув на первый план трансперсональные феномены.
Я предполагаю, что сейчас возможно предложить категории расстройств отношений, для которых групповая терапия уникально подходит как терапия выбора. Чтобы представить концепцию расстройств отношений, хорошо было бы процитировать Фолкса (1975: 66): «… Не очень полезно говорить о личности в терминах обычных диагностических ярлыков». И далее: мы «… должны лечить «невротическое» расстройство как межличностное». (Foulkes, 1975:65) «… трансперсональные феномены идут к самым корням любого подхода в групповой психологии и требуют фундаментального поворота сознания…» (Foulkes, 1964: 18). Здесь я предлагаю современный фундаментальный поворот сознания, добавляя «расстройства отношений» к нашему классическому определению личностной патологии. Использование дополнительного взгляда со стороны межперсональных дисфункций не только уточнит показания для психотерапии, но и обеспечит оптимальную эффективность разных терапевтических пространств (2), например, большинство из следующих расстройств отношений могут даже не проявиться в диадном терапевтическом пространстве.
Расстройства отношений – это межперсональные дисфункциональные паттерны (Friedman, 2005; 2006 и 2007). Это категории реципрокных эмоциональных и поведенческих паттернов, обнаруживаемых в обществе и в групповой терапии. Эти расстройства – совместно созданные межперсональные дисфункциональные паттерны, которые являются результатом неудачи всех вовлеченных сторон, в том числе неспособности выдерживать сильные эмоции, такие как сепарационная тревога, потребность включения и агрессия. Ниже следует предварительное описание межличностных дисфункций, категорий расстройств, базирующееся на исследовании Агазарян о функционировании группы (Agazarian, 1994).
А. При расстройстве отношений по дефицитарному типу (Deficiency Relation Disorder) присутствует невозможность участников выносить дуальность слабости и силы в себе и других. Участник группы или подгруппа будут чувствовать себя хронически несовершенными, сообщая тревожные, депрессивные и уничижительные для себя послания во взаимодействии с другими, которые зациклены на чувствах, что они функциональны, могущественны и полезны. Расщепление между тем, кто называется в семейной терапии «идентифицированный пациент» и его противоположностью: «идентифицированным заботящимся» часто будет мешать развитию групповых отношений и создавать хроническую патологию.
B. Расстройство отношений по типу отвержения (3) (Rejection Relation Disorder) происходит из неспособности выдерживать агрессию группы. Возрастающее сильное фантазируемое насилие между отвергающей подгруппой и голодающим по включенности участником может быть отыграно. Дополнительные процессы, такие, как тенденция становиться козлом отпущения без вины и стыда, с одной стороны, и растущей потребностью козла отпущения во включенности, становятся удивительно сильными. Дополняющие отношения между отверженным и отвергающими в школьных классах и закрытых сообществах патогенетичны более чем одним образом. Эти тенденции возрастают, когда современная коммуникация позволяет отказаться от безликости.
С. В расстройствах Я-отношений (Relation Disorders of the Self) возникает особое нарушение отношений, в которых чрезмерная социальная идентификация приводит к недоразвитию автономного, зрелого Я. Лишенные своего Я «герои» (Agazarian, 1994) и их «эгоистичные» партнеры участвуют в сговоре (различным, зависящим от пола образом), чтобы служить «делу», тем временем вредя себе и другим. В то время как женщин и мужчин обучают самоотверженно отдавать свои жизни своим семьям, сообществам и работам, они становятся одержимы чувством героического использования, и чувством, что общество ими злоупотребляет, в то же время используя и злоупотребляя другими. Это недоразвитие затрагивает людей разных полов с разным содержанием, представляя при этом похожий процесс повреждения Я.
D. В расстройстве отношений по типу исключения (Exclusion Relation Disorder) ядро общества не желает уничтожить личность или подгруппу, но тем не менее ведет себя так, чтобы маргинализировать их. Этот феномен становится хроническим заболеванием для группы или общества, когда исключенные принимают маргинализацию, и невозможно движение между центром и маргиналами. Могут развиться симптомы, которые имеют сходство с депрессией или обсессивно-компульсивным расстройством, результатом которых будет в целом менее чем оптимальный уровень энергии, продуктивности и удовлетворенности во всей группе. Разные этнические группы, так же как и «разные» люди, такие как женщины (до сих пор), гомосексуалисты, бывшие заключенные, бедные и черные, бывшие психотики, и многие другие сообщества включены в хроническую маргинализацию. Достаточно хорошая психологическая коррекция должна включать участие в малых группах, которые движутся из маргиналов (из окраин) в центр и обратно и могут создать значительную отдачу. Все формы дисфункциональных отношений с центром могут быть трансформированы в малых, средних или больших группах (de Maré, 2002; Pisani, 2000). Только взаимные изменения всех задействованных приведут к движению к здоровью.
Пример
Юрий прошел групповой анализ, в котором он работал в основном последовательно над тремя дисфункциональными паттернами:
Его паника по поводу превращения в козла отпущения была проработана в отношениях между ним и группой.
Взаимные тенденции избегать и отвергать вместе с тоской по иррациональному включению были проработаны.
Позднее, амбивалентность между пребыванием «слабой» личностью и выработкой сильного фасада в группе была проработана в связи с дефицитными расстройствами отношений.
Характерные патологические интеракции были однозначно воспроизведены в группе, где с ними со временем можно было соответственно обращаться, представляя более подходящие показания. Со временем Юрий и группа добились успеха в увеличении своей свободы выбирать «героя», или бескорыстно отдавать немного своего личного пространства.
Что такое оптимальное терапевтическое пространство?
По многим причинам расстройства отношений, характеризуемые дисфункциональными паттернами, должны лечиться там, где они были созданы. В групповом анализе человек должен заново проиграть паттерны, которые лечатся с помощью «тренировки эго в действии» (Foulkes,1968: 181). Дифференциация между присутствием дисфункционального паттерна и терапевтическим значением специального пространства помогает нам ответить на вопрос: Когда средняя группа показана как оптимальное лечение расстройств отношений?
Из своего клинического опыта я бы сделал вывод, что по меньшей мере три расстройства отношений (второе, третье и четвертое) будут однозначно воспроизведены в малых и средних группах. Из-за необходимости вовлекаться во все стороны, которые взаимно содействуют конфликту, средние группы будут наиболее эффективны при проработке третьего и четвертого расстройств отношений (малые группы, возможно, при первом и втором расстройствах). Возможность проработки будет изменяться соответственно интенсивности аффектов, например, ненависти, зависти. Мера деструктивных чувств и мотиваций или количество эмоциональных дисфункций будут влиять на оптимальный размер работающей группы для лечения расстройств отношений.
В Израиле мы научились тому, что для лечения социальной травмы средняя группа – оптимальное лечебное пространство. Опыт после Второй ливийской войны, когда север Израиля был в процессе восстановления после травматического воздействия тысяч ракет, продемонстрировал, что средние группы были особенно эффективны при работе с чувствами исключенности, беспомощности и защитной сверхидентификацией.
Когда должно быть рекомендовано специфическое оптимальное пространство?
Большинство потенциальных пациентов предпочитают начинать с индивидуальной терапии (4). Новички в терапии довольно уязвимы и боятся того, что, как они себе представляют, будет групповым неприятием и недостатком защиты. Когда мы очень плохо себя чувствуем, мы автоматически кричим «мама!», а не «родители!» или «семья!» Стремление к заботе, успокоению и защите в диадных видах терапии связано с эмоциональным опытом в ранних материнско-детских отношениях. Таким образом, вместо того, чтобы взвешивать более глубокие или более специальные показания, которые будут включать терапию в средней или малой группе, мы привычно обращаемся к бессознательному обещанию сеттинга индивидуальной терапии. Я предлагаю, в фундаментальном повороте сознания, чтобы мы начали осваивать двухступенчатый подход к показаниям. Это значит, что мы должны принять, что большинство пациентов начнут терапию в диадном пространстве. Тем не менее, вскоре после этого будет правильно для терапевта и пациента признать групповую терапию следующим оптимальным шагом в лечении. Пространство групповой терапии предлагает оптимальные возможности, чтобы вызвать изменения в мультиперсональных дисфункциях.
Примечания
ПМ определяется как способность идентифицировать конфликтные динамические компоненты, такие как желания, тревога, защиты, и применять их к трудностям личности. OQR определяется как тенденция личности устанавливать определенные виды отношений с другими. Оно отсылает к качеству жизненного паттерна отношений личности, не только текущих или недавних отношений. Интервьюеры оценивают претендента на терапию, рассматривая пять уровней отношений: зрелые, триадные, контролирующие, ищущие и примитивные.
В дополнение к вмешательствам в процесс на «групповом-как-целое» или на индивидуальном уровнях, эта перспектива также может заострить наш взгляд на специфические категории отношений.
Я определяю отвержение как более агрессивное и качественно отличное от исключения. Отвержение означает выталкивание из группы, в то время как исключение означает отталкивание к границам группы.
Некоторые пациенты, которые боятся интимности, избегают запросной (индивидуальной) терапии.
ЛИТЕРАТУРА
Agazarian, Y.M. (1994) ‘The Phases of Group Development and the Systems-centered
Group’, in V.L. Schermer and M. Pines (eds) Ring of Fire: Primitive Affects and
Object Relations in Group Psychotherapy, pp. 36–86. London: Routledge.
de Maré, P. (2002) ‘The Millennium and the Median Group’, Group Analysis 35(2):195 –208.
Foulkes, S.H. (1964) Therapeutic Group Analysis. London: George Allen and Unwin.
Foulkes, S.H. (1968) ‘Group Dynamic Processes and Group Analysis’, in E. Foulkes(ed.) Selected Papers, pp. 175–86. London: Karnac.
Foulkes, S.H. (1975) Group-Analytic Psychotherapy: Method and Principles.
London: Gordon and Breach. Reprinted London: Karnac, 1986.
Friedman, R. (2005) Disorders Heal each other in Group Analysis—A Relation
Pathology Perspective. http://www.funzionegamma.edu
Friedman, R. (2006) ‘Who Contains the Group and Who is the Leader?’ European
Journal of Psychotherapy and Counselling 8(1): 21–32.
Friedman, R. (2007) ‘Where to look? Supervising Group Analysis—A Relation
Disorder Perspective’, Group Analysis 40(2): 251–68.
McCallum, M. and Piper, W.E. (1990) ‘The Psychological Mindedness Assessment Procedure’, Psychological Assessment 2: 412–8.
McCallum, M., Piper, W.E., Ogrodniczuk, J.S. and Joyce, W.E. (2003) ‘Relationships among Psychological Mindedness, Alexithymia and Outcome in Four Forms of Short-term Psychotherapy’, Psychology and Psychotherapy 76 : 133–44.
Pisani, R. (2000) ‘The Median Group in Clinical Practice: An Experience of Eight
Years’, Group Analysis 33(1): 77–90.
Роби Фридман – президент Группаналитического Сообщества (международного), клинический психолог, групповой аналитик и сооснователь Израильского Института группового анализа. Он бывший президент Израильской Ассоциации групповой психотерапии и в настоящее время состоит в управляющем комитете ГАС. У него множество публикаций по исследованию рассказывания снов и расстройств отношений. Он занимается частной практикой, преподает в ИИГА и в университете Хайфы и проводит диалоги по конфликтам с Палестиной, участвуя в диалоге Запад/Ислам с группой, которую ведут Волкан и лорд Олдердис . Адрес: 20 Haagstr. 34980 Haifa, Israel. Email: robif@netvision.net.il
Источник: https://vk.com/sagaekb
