В середине июня я буду в НИИ им. Сербского по приглашению на предзащиту кандидатской диссертации по псевдоэпилептическим приступам. Усиленно готовлюсь и перелопачиваю литературу по теме.
Страшненько, когда ты маленький философ среди докторов мед. наук.
Нашла вот хорошую обзорную статью по неэпилептическим припадкам со ссылками на феномен конверсии и Фрейда. Интересно, что доктор Железнова и я пришли к одним и тем же выводам. Только я без мед. образования и клинического опыта.
Рекомендую к прочтению представителям всех пси- профессий.
Конверсионные расстройства при эпилепсии. Научный обзор
Аннотация:
В научном обзоре проведён анализ российских и зарубежных публикаций, посвященных конверсионным расстройствам при эпилепсии, с целью систематизации имеющихся сведений оценки распространённости и отображения современных подходов к дифференциальной диагностике психогенных неэпилептических приступов как наиболее распространённого варианта конверсии при эпилепсии. Эти подходы определяют новизну данной проблемы и стратегию лечения указанных расстройств, улучшения качества жизни и социального функционирования данной категории пациентов. Также в обзоре рассмотрены факторы риска возникновения конверсионных приступов, современные диагностические критерии, взаимосвязь конверсий с аффективными расстройствами, алекситимией. Было изучено более 300 источников, из которых в обзор включено 48 публикаций.
Конверсионные расстройства при эпилепсии – одна из наиболее сложных проблем как в отношении их своевременной диагностики, так и в отношении адекватной терапии.
Термин «конверсия» впервые был использован 3. Фрейдом (1895), который сформулировал идею о своеобразном переводе (конверсии) вытесненных в подсознание аффектов на окольные пути их реализации в переработанной (символической) форме, в виде тех или иных клинических синдромов, проецируемых на заболевания внутренних органов и систем («конверсия на орган»). О сочетании конверсионных расстройств и органического поражения головного мозга упоминалось в работах Е. 51а1ег (1965), Р.А. ШШоск (1965), В.В. Линкова (1965).
Затем было предпринято множество попыток систематизировать имеющиеся знания, создать классификацию. Термин «диссоциативные расстройства» (лат. сНззос/аге «отделяться от общности») – группа психогенных психических расстройств, характеризующихся изменениями или нарушениями ряда психических функций: сознания, памяти, чувства личностной идентичности, осознания непрерывности собственной идентичности, а также нарушениями контролирования движений тела.
Обычно эти функции интегрированы в психике, но когда происходит диссоциация, некоторые из них отделяются от потока сознания и становятся в известной мере независимыми. Термин «диссоциация» был предложен в конце XIX в. французским психологом и врачом П. Жане, который заметил, что комплекс идей может отщепляться от основной личности и существовать независимо и вне сознания (но может быть возвращен в сознание с помощью гипноза). В современной психиатрии термин «диссоциативные расстройства» используется для обозначения трёх феноменов: возникновения множественной личности, психогенной фуги, психогенной амнезии.
По нашему мнению, имеется терминологическая путаница, так как понятия «истерия», «истерические приступы», «псевдоприступы» по сути являются синонимами понятию «конверсионные расстройства». Зарубежные врачи-неврологи и эпилептологи для обозначения данной группы расстройств применяют в основном термин «психогенные неэпилептические приступы» (ПНЭП).
Слово «психогенные» указывает на психологическую основу в формировании данной категории расстройств. Введение этого термина обусловлено ещё и тем, что некоторые понятия («истерические припадки», «псевдоприпадки») воспринимались как уничижающие, занижающие значимость жалоб пациента, указывали на несерьёзность расстройства, их симуляцию. Следующий этап в изучении «истерических» расстройств пришёлся на начало XXI в. Большое количество наблюдений подтверждает, что сочетанные эпилептические приступы и ПНЭП представляют особый интерес и имеют место у 10% больных, что определяет высокую частоту ошибочного диагноза «эпилепсия» (20-30%). Как известно, эпилептические приступы обусловлены аномальной, чрезмерной или гиперсинхронной активностью нейронов в мозге. ПНЭП же первоначально не связаны с воздействием электрических патологических изменений в мозге, они являются физическим или соматическим проявлением психических нарушений.
М. НиЬзсГипИ и соавт. (2008) считают, что диссоциативные расстройства требуют комплексного исследования на основе взаимодействия между неврологией и психиатрией. Это действительно обоснованно, так как, согласно некоторым зарубежным статистическим данным, у невролога диагноз «истерические (конверсионные) расстройства» стоит на 6-м месте среди 20 самых частых диагнозов, а в неврологических стационарах количество больных с психогенными расстройствами достигает 9%. Схожесть патогенетических механизмов ПНЭП и эпилепсии доказана высокой сопряжённостью пароксизмальных состояний с тревожно-депрессивными расстройствами, так как около 90% больных эпилепсией отмечают зависимость сопутствующих аффективных расстройств от психогенных факторов, и наоборот. Ряд исследователей отмечают, что распространённость депрессии при ПНЭП варьирует от 20 до 57%. ПНЭП снижают качество жизни больных и влекут психологические, социальные, финансовые и физические последствия, включая неспособность работать, двигаться и выполнять повседневные задачи.
Объём исследований, способствующих пониманию ПНЭП, постоянно растет, однако доказательств успешного лечения ПНЭП всё ещё недостаточно, поэтому этот вопрос остается открытым. Вместе с тем следует отметить, что данные о частоте встречаемости, клинических особенностях и вариантах (типах) ПНЭП, а также коррекционных подходах к их минимизации при эпилепсии неоднозначны и требуют дальнейших исследований.
Цель данного научного обзора – обобщение сведений отечественных и зарубежных публикаций, посвящённых проблеме диагностики конверсионных расстройств при эпилепсии. Особенность методической части данного научного обзора в том, что процесс поиска сведений в научных библиотеках при ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России и по электронным информационным ресурсам показал малый объём тематически связанных научных публикаций (отечественных – 30, зарубежных – 270), относительно недавнюю заинтересованность зарубежных исследователей и, как следствие, отсутствие единой структурированной парадигмы конверсионных расстройств при эпилепсии.
Психогенные расстройства по сути являются патологическим типом реагирования на различные жизненные ситуации, при этом отмечается их тесная связь с расстройствами аффективного спектра. Так, среди факторов, способствующих развитию аффективных расстройств у больных эпилепсией, выделяют психогенные (реактивные) и нейробиологические (нейрохимические, нарушения структуры вещества головного мозга и т.д.) факторы. Современные исследователи не отрицают роль психосоциальных факторов в развитии депрессивных расстройств, однако большинство из них ведущую роль отводят нейробиологическим механизмам.
В случае диагностирования у одного пациента как эпилептических приступов, так и ПНЭП можно говорить о сочетании психогенных и нейробиологических факторов, участвующих в патогенезе психических расстройств, что усложняет клиническую картину и ухудшает прогноз болезни в целом. Таким образом, критерии поиска были расширены и запрос осуществлялся с помощью следующих ключевых слов и словосочетаний: «диссоциативные расстройства», «конверсионные расстройства», «психогенные неэпилептические приступы», «ПНЭП», «псевдоприступы», «истерические приступы», «истероэпилепсия», «психогенные расстройства», «расстройства тревожного и депрессивного спектра при эпилепсии», «аффективные расстройства при эпилепсии», «конверсионные расстройства при эпилепсии», «психогенные расстройства при эпилепсии», «диссоциативные расстройства при эпилепсии».
Общее представление
Одним из достаточно частых проявлений конверсионного расстройства у больных эпилепсией являются ПНЭП, которые наряду с истинными эпилептическими приступами утяжеляют течение болезни. Исходя из современного понимания ПНЭП к ним относят «случаи искаженных движений, чувств или ощущений, похожих на эпилептические приступы, но обусловленных психологическим процессом и не связанных с анормальной электрической активностью мозга». Наибольшую сложность и интерес в этой связи представляет дифференциальная диагностика эпилептических приступов и ПНЭП, так как последние внешне могут полностью имитировать клиническую картину пароксизмов эпилептической природы (их возникновение, степень ясности сознания, наличие судорожного компонента), но не имеют характерных для эпилепсии электрофизиологических изменений на электроэнцефалограмме.
Установлено, что у 10% больных эпилепсией ПНЭП повторяются наряду с истинными эпилептическими приступами. Вследствие внешней схожести клинической картины приступов в 20-30% случаев ошибочно диагностируют эпилепсию, а правильный диагноз устанавливают в среднем спустя 7 лет. Кроме того, определённая сложность в диагностике может быть обусловлена тем фактом, что некоторые варианты эпилептических приступов, в силу глубины очага, не всегда визуализируются при электроэнцефалографическом исследовании.
Диагностические критерии
Общепринятым симптомокомплексом, на основе которого выделяются диссоциативные или так называемые конверсионные расстройства, является полная или частичная потеря нормальной интеграции между памятью на прошлые события, способностью осознавать себя как личность, непосредственными ощущениями и способностью управлять движениями тела.
Все виды диссоциативных расстройств имеют тенденцию к исчезновению через несколько недель или месяцев, особенно если их возникновение связано с каким-либо травмирующим событием в жизни. Многие хронические расстройства, в первую очередь параличи и потеря чувствительности, могут развиваться на фоне сложных жизненных ситуаций и проблем в межличностных взаимоотношениях.
Эти расстройства ранее классифицировали преимущественно как различные виды конверсионной истерии. Считается, что они имеют психогенную этиологию, поскольку по времени возникновения тесно связаны с травмирующими событиями, неразрешимыми и невыносимыми проблемами или нарушенными взаимоотношениями. Симптомы часто соответствуют представлению больного о том, как должно проявляться психическое заболевание. Медицинский осмотр и обследование не выявляют явных физических или неврологических нарушений.
Кроме того, совершенно очевидно, что выпадение функции является выражением эмоционального конфликта или неудовлетворенных потребностей. Симптомы формируются в тесной связи с психологическим стрессом и часто проявляются внезапно. Для диссоциативных расстройств характерно «отсутствие физического расстройства, которое могло бы объяснить симптомы, характеризующие данное расстройство (но могут быть физические расстройства, которые дают развитие другим симптомам)».
О трудностях дифференциальной диагностики конверсионного расстройства сообщают С. 0л/епз и соавт. (2006). Конверсионные расстройства трудно отличить от других расстройств, которые включают в себя изменения физического самочувствия. В.В. Калинин (2014) убедительно обосновывает мысль о том, что «чёткой границы между органическими и неорганическими аффективными нарушениями» не существует, тем самым указывая на несовершенство критериев диагностики, предложенных в МКБ-10. Возможно, в связи с очевидными недочётами критериев диагностики, предложенных в МКБ-10, критерии конверсионных расстройств в 05М-5 были пересмотрены, чтобы включить признаки, не согласовывающиеся с неврологическими расстройствами, в критерии диагностики конверсионных расстройств и вывести данные нарушения из категории диагнозов исключения.
Кроме того, Международная противоэпилептическая лига определила диагностические критерии для ПНЭП (на основе анамнестических сведений, семиологии и клинических обследований): 1) отсутствие терапевтического ответа при лечении более чем двумя антиэпилептическими препаратами (АЭП); 2) АЭП не влияют на приступы; 3) события логически связываются со специфическими (экологическими и эмоциональными) триггерами; 4) приступы возникают в присутствии свидетелей; 5) наличие в анамнезе хронических болей, фи-бромиалгий и синдрома хронической усталости; 6) наличие в анамнезе сопутствующих психиатрических заболеваний, расстройств личности и токсикомании; 7) наличие в анамнезе отдалённых или текущих вредностей и травм; 8) нормальные показатели электроэнцефалограммы (ЭЭГ) при наличии приступов.
Особый интерес представляют диссоциативные расстройства движений и ощущений (Р44.4-Р44.6): диссоциативные расстройства моторики (Р44.4), диссоциативные судороги (Р44.5), диссоциативная анестезия и утрата чувственного восприятия (Р44.6), так как дифференциальная диагностика проводится с таким серьезным заболеванием, как эпилепсия.
Согласно отдельным сведениям, от 20 до 50% обратившихся в центр по лечению эпилепсии имеют ПНЭП либо как самостоятельный диагноз, либо в сочетании с эпилепсией. Исследования показали, что время между появлением ПНЭП и установкой диагноза составляет от 1 до 16 лет. Имеются сведения, что тяжесть конверсионных двигательных расстройств, сопоставляемых с эпилептическими приступами, вероятно, даже выше за счёт сопутствующих психических расстройств.
По данным эпидемиологических исследований, распространённость психических расстройств у больных эпилепсией варьирует в очень широких пределах (от 3,8 до 60%). Психогенные заболевания являются в значительной степени аффектогенными или эмоциогенными, поскольку патогенность переживания определяется прежде всего доминированием эмоционального реагирования и отсутствием глубокого осмысления действительности. Взаимосвязь и взаимообусловленность соматических и физиологических изменений в организме, наблюдающихся при психических процессах, наиболее резко выражены при эмоциях.
Это способствует пониманию патофизиологических механизмов психогений как взаимосвязанных механизмов нервной, нервно-гуморальной и нервно-гормональной регуляторных функций.
Разнообразные фобии – одни из наиболее частых психических расстройств: ими страдают 5-10% населения. У больных эпилепсией беспокойство и страх по поводу того, что приступ может случиться в общественном месте, часто приводят к развитию социальной фобии или агорафобии. Такие патологические состояния тревоги могут стать причиной ПНЭП, формируя систему порочного круга: у больного в сознании укореняется боязнь новых приступов (отмечается у 15-25% таких больных).
Алекситимия – это затруднение в различении эмоций и телесных ощущений, которая обширно изучена у пациентов с ПНЭП. Недавние исследования выявили алекситимию у пациентов с ПНЭП в 36,9% случаев. Установлено, что алекситимия была связана с психологической травмой, навязчивыми мыслями, защитными механизмами и даже цинизмом.
Эти данные соответствуют более ранним результатам, полученным Т.М. То]ек и соавт., которые сообщали о наличии алекситимии у пациентов с ПНЭП в 30% случаев. X Вел/1еу и соавт. нашли значительно большую частоту алекситимии у пациентов с ПНЭП (90,5%). Распространённость депрессии при ПНЭП варьирует от 20 до 57%, по некоторым данным составляет 85%. Отмечено, что расстройства аффективного спектра, в особенности депрессия, – наиболее часто встречающиеся психопатологические расстройства у больных эпилепсией.
Авторы подчеркивают, что сложные парциальные приступы при височной эпилепсии являются фактором риска тревоги и депрессии (отмечая присутствие такого психогенного фактора, как страх умереть и/или получить травму и т.д.), и указывают на необходимость комплексного подхода в лечении эпилепсии. Е.5 Вожтап и соавт. обнаружили, что 67% пациентов с ПНЭП имеют в анамнезе ситуации, связанные с физическим или сексуальным насилием. В этом же исследовании у 64% пациентов с ПНЭП были диагностированы аффективные расстройства, у 62% обнаруживались расстройства личности и у 49% -посттравматическое стрессовое расстройство. Сниженная эмоциональная обработка у пациентов с ПНЭП высоко коррелирует с эмоциональным дистрессом, негативным представлением об имеющемся расстройстве, большим количеством и серьезностью физических симптомов в дополнение к приступам.
Пока дефицит эмоциональной обработки будет значительно связан со снижением функционирования психического здоровья, не будет выявляться никакой корреляции между полной степенью нарушенных эмоциональных процессов и частотой ПНЭП или ухудшением физического функционирования. В большинстве случаев это сверхконтроль, а не отсутствие контроля эмоций, связанных с физической симптоматикой. Известно, что приступы самоиндукции учащаются в период эмоционального напряжения и тревоги. Во время выполнения манипуляций и после приступа больные испытывают чувство расслабления, успокоения, а иногда и удовольствия, возможно близкое к сексуальному экстазу. Характерно, что в таких случаях пациенты не настроены обсуждать причину, побуждающую их к индуцированию (вызыванию) «приятных ощущений», а также характер своих ощущений в этот период, отвечая на вопросы врача нарочито неопределённо, а чаще вообще скрывая свои ощущения.
При длительном отсутствии подобных пароксизмов у пациентов нарастает эмоциональное напряжение, и они готовы вновь прибегать к форсированным манипуляциям, чтобы ещё раз вызвать у себя «желанное состояние». Установлено, что для больных эпилепсией с длительным течением болезни (свыше 10 лет) характерны высокий уровень невротизации с выраженной эмоциональной возбудимостью, продуцирующей различные негативные пережив;зния, связанные с неудовлетворенностью желаний, склонность к ипохондрической фиксации на неприятных соматических ощущениях, сосредоточенность на своих недостатках, чувство неполноценности, затруднённость в общении, социальная робость и зависимость, а также высокий уровень психопатизации, проявляющийся в холодном отношении к людям, напористости, упрямстве в межличностных взаимодействиях, что может приводить к непредсказуемости их поступков и созданию конфликтных ситуаций. Также известно, что психические нарушения, такие как депрессия, тревога, а также конверсионные расстройства, в том числе в виде ПНЭП, часто встречаются у пациентов с эпилепсией, оказывая существенное влияние на качество их жизни.
Сочетание психогенных приступов и эпилептических определяет высокую вероятность ошибочной диагностики, и тогда пациенты подвержены риску длительного, ненужного и прежде всего неэффективного лечения АЭП.
В таких случаях назначение антидепрессантов и/или анксиолитиков может снизить частоту возникновения приступов в силу выравнивания эмоциональной сферы, как следствие, более размеренную и правильную биоэлектрическую активность головного мозга. Заключение Обобщение научных материалов обзора позволяет отметить, что возможные проявления конверсионных нарушений затрагивают не только большой спектр психических расстройств, таких как депрессия, тревога, посттравматическое стрессовое расстройство и др., но и распространяются на соматическую сферу, включая нарушения телесных ощущений, различные двигательные расстройства и т.д.
Это в свою очередь приводит к определённой незавершённости терминологического и понятийного аппарата проблемы, что вызывает несогласованность в научном сообществе и среди практикующих специалистов в определении диагностических критериев. Данное положение вещей приводит к тому, что конверсионные расстройства относятся к группе диагнозов исключения. В силу схожести внешних проявлений ПНЭП с истинными эпилептическими приступами могут возникнуть диагностические трудности. Так, с одной стороны, изначально установленный диагноз ПНЭП не исключает возможности последующего присоединения истинных эпилептических приступов и в силу их внешней схожести может произойти недооценка серьёзности состояния.
С другой – при присоединении ПНЭП к уже имеющимся эпилептическим приступам может сложиться впечатление, что произошло утяжеление течения основного заболевания. Здесь следует учитывать, что при повышении доз АЭП может увеличиваться частота ПНЭП, а при их снижении и недостаточной концентрации АЭП в крови возрастает риск учащения истинных эпилептических приступов.
Своевременная диагностика ПНЭП у больных эпилепсией крайне важна, так как она позволит избавить пациентов от многолетней малоэффективной терапии и значительно повысит качество их жизни. За последние 10 лет впервые приведено обобщение научных публикаций, посвящённых конверсионным расстройствам при эпилепсии. Это продиктовано прежде всего большим интересом специалистов к данной проблеме, с одной стороны, и недостаточной информированностью врачей смежных специальностей, с другой. Существующие трудности, прежде всего в диагностике указанного заболевания, приводят к различным диагностическим ошибкам и проблемам терапии.
Это стало поводом для изучения состояния проблемы и определило новизну настоящей работы, которая заключается в ориентировании врачей на современные критерии диагностики ПНЭП, определённые Международной противоэпилептической лигой, на уточнение связей конверсионных расстройств с ведущим психопатологическим синдромом и определением факторов риска развития ПНЭП. Перспективность исследований в этой области состоит в совершенствовании подходов к дифференциальной диагностике ПНЭП и к выбору научно обоснованных стратегий фармако- и психотерапии.
Авторы: Железнова Е.В., Калинин В.В., Ким Е.В., Земляная А.А., Соколова Л.В.
Источник: Железнова Е.В., Калинин В.В., Ким Е.В. и др. Конверсионные расстройства при эпилепсии // Российский психиатрический журнал. 2018. №3. C. 45-52.
