Сочетание личностных расстройств с наркотической зависимостью у подростков определяет характерные особенности коморбидной патологии.
Диссоциальное расстройство личности. Чрезвычайно рано начинают пробы психоактивных веществ. Первичные мотивы наркотизации гедонизм и гиперактивация сенсомоторной сферы. Формирование зависимости от наркотика происходит очень быстро. Отмечается выраженность влечения к ПАВ. В абстинентном синдроме (АС) превалируют поведенческие нарушения, соматовегетативные мало выражены. Характерно для лиц с неустойчивой психопатией и героиновой наркоманией – либо высокая толерантность либо её колебания даже при значительном стаже. Практически не бывает спонтанных ремиссий. В случае достижения воздержания от одного наркотика, высока вероятность развития зависимости от других ПАВ. Критика к заболеванию остается низкой.
Уровень социальной дезадаптации этих лиц отличался глуби¬ной. По мнению А.Е.Личко (1991) именно неустойчивый тип акцентуации и психопатии среди всех остальных типов стоит на первом мес¬те в риске развития аддиктивного поведения и наркомании.
Истерическое расстройство личности. Аддиктивное поведение в самом начале окрашено демонстративностью, рассказывая о наркотизации окружающим, преувеличивают дозы, хвастаются пробами тех веществ, которых не употребляли. Первичные мотивы употребления ПАВ – гиперактивация поведения с демонстративностью.
Темпы героиновой наркомании являются средними, дозы стабилизируются на среднем уровне. В структуре абстинентного синдрома (АС) аффективные и по¬еденческие расстройства преобладают над соматовегетативными. Больные преувеличивают тяжесть своего состояния, красочно описывают свои ощущения, требуют постоянного внимания со стороны медицинского персонала. На пике АС встречаются демонстративные самоповреждения, мнимые обмороки, астазия-абазия, сужение сознания, состояния по типу просоночных.
С течением наркоманического процесса преморбидно существующие личностные расстройства могут видоизменяться: истероиды теряют ситуационную гибкость, интуитивную целенаправленность своих “театральных” реакций, часто появляется истеровозбудимость. Также возможно развитие психогенных субдепрессий.
Шизоидное расстройство личности. Особенности аддиктивного поведения – пред¬почитают галлюциногены, анашу, опиаты; алкоголизация обычно мало свойственна.
Более, чем при других личностных расстройствах, свойственен приём наркотика в одиночку, даже на ранних стадиях зависимости. Наиболее частый мотив начала наркотизации – желание получить новый опыт. Присоединение к данной личностной патологии наркомании приводит к заострению черт личности, нарастает замкнутость, холодность по отношению к близким.
Эмоционально-неустойчивое расстройство личности. Среди первичных мотивов приобщения к ПАВ наряду с гедоническими преобладают атарактические – снятие внутреннего напряжения (ЗавьяловВ.Ю.,1990).
Темпы течения наркомании достаточно высоки. Толерантность также высокая. АС протекает как с поведенческими, так и с аффектив¬ными (чаще дисфорическими нарушениями). Ремиссии обычно непро¬должительные. Возникающее в них патологическое влечение к нарко¬тику, как правило носит компульсивный характер.
По мере течения наркомании усиливаются черты напряженно¬сти и агрессивной взвинченности, затем к ним могут присоединяться поведенческие (истерические) или аффективные нарушения, при этом возникающие периоды сниженного настроения могут иметь не только дисфорическую (как было до развития аддикции) но и тревожную или апатическую окраску.
Личностные расстройства существенно затрудняют проведение психотерапевтических и реабилитационных мероприятий, так как чаще всего пациенты некритичны к своему состоянию. Выработка мотивации наркологического больного к получению специализированной помощи после купирования абстинентного состояния является трудной, но необходимой целью терапевтического вмешательства. Следует концентрировать усилия врача, психолога, психотерапевта на формирование у пациента устойчивой мотивации на полный отказ от привычного психоактивного вещества и крайне настороженного отношения к употреблению других ПАВ, способных замещать привычный наркотик. Терапевтические воздействия должны быть подобраны индивидуально для каждого пациента и учитывать его состояние, личностные особенности, социальный опыт, а также желание больного участвовать в тех или иных видах и формах психотерапии. Добровольность участия наркологического больного в предложенных ему программах, возможность выбора специалистов, которые будут оказывать ему помощь, может существенно повлиять на эффективность психотерапевтических и реабилитационных мероприятий.
Рассмотрим подробнее особенности психологической и социальной реабилитации наркологических больных, имеющих личностные расстройства.
За 2006-2009 год по методикам MMPI, УСК, ТОБОЛ (тип отношения к болезни) было обследовано 100 пациентов подросткового возраста (16-19 лет) отделения неотложной наркологической помощи ЧОКНБ. Чаще всего встречались следующие формы личностных расстройств у пациентов:
• истерические расстройства личности – 30%
• эмоционально-неустойчивые (эксплозивные) расстройства личности – 28%
• шизоидные расстройства личности – 18%
• диссоциальные (неустойчивые) расстройства личности – 11%
• смешанные (амальгамные) расстройства личности – 11%
• психастенические расстройства личности – 2%
Учитывая, что для больных с истерическим расстройством личности характерна театральность, преувеличенное выражение эмоций и эгоцентризм, психотерапевтическая тактика заключается в том, что пациент самостоятельно мог выбрать удобную для него форму психотерапии. При этом психотерапевт подчеркивает его значимость как одарённой личности и уникальность клинических проявлений химической зависимости. Проявив к такому пациенту “повышенный” интерес и “особое” внимание, обычно, довольно установить начальный терапевтический контакт, сформировать базу согласия и принять основные правила для совместной работы. Чаще всего психотерапевтические сеансы с такими пациентами развиваются по алгоритму: любовь-ненависть-любовь… Этот терапевтический алгоритм довольно легко повторять до тех пор, пока фаза “терапевтической” любви не исчерпает себя. Характерная для истериков внушаемость почти полностью подавляется при нарушении терапевтического согласия и максимально проявляется при его достижении.
Для наркологических пациентов с истерическими расстройствами личности показаны суггестивные формы психотерапии, групповая терапия с использованием элементов психодрамы.
Шизоидные расстройства личности довольно часты (до 18%) у больных, злоупотребляющих опиатами или галлюциногенами. Таких больных чрезвычайно трудно поддаются мотивации на получение психотерапевтической помощи. Если же они включаются в лечебные программы, то, как правило, ведут себя пассивно, формально выполняют задания. Наибольший интерес у них вызывают проективные психодиагностические методики (ТАТ, Роршах) и самовыражение творчеством. Если участие в группе вовлекает их в лечебный процесс, то они могут достаточно долго удерживаться в реабилитационных программах. Но всё же, чаще они стараются обособиться от остальных больных, ограничиться фармакологическим лечением. Индивидуальная психотерапия может быть эффективной лишь при условии тактичного вмешательства и длительного ведения этих пациентов. При успешной социальной реабилитации такие пациенты без особого труда достигают стойких терапевтических ремиссий.
Акцентуации и психопатии возбудимого круга (эмоционально-неустойчивые) у больных наркоманией, встречаются довольно часто (до 28%) и представляют особую трудность в психотерапевтической работе. Таким пациентам трудно удержаться в психотерапевтической группе, где часто меняется направление или эмоциональная составляющая обсуждаемых тем и проблем. Дискомфорт испытываемый при этом может спровоцировать обиду на группу и психотерапевта. Если такие больные справляются с психотерапевтической программой и проходят её до конца, то, приняв и освоив её, они могут стать надежными помощниками врача и психолога (консультантами по химическим зависимостям), адептами и проводниками психотерапевтических идей в наркологическом учреждении. Многие пациенты с эмоционально-неустойчивыми чертами личности удерживаются в группах АА и АН и достигают терапевтических ремиссий, вопреки неблагоприятным прогнозам и трудным жизненным обстоятельствам.
Диссоциалъные – группа наркологических больных (11%) наиболее трудная для последовательной психотерапевтической работы. Они с удовольствием включаются в психотерапевтическую работу в том числе и групповую, но часто, столкнувшись с обычными затруднениями в процессе лечения, перестают посещать занятия, отказываются от консультаций. Часто вступают в конфликты с медицинским персоналом, не подчиняются правилам и распорядку дня, отказываются от лечения . Если участие в психотерапевтических группах является в наркологическом учреждении престижным занятием, то они добиваются своего включения в группу и охотно посещают занятия до тех пор, пока ход занятий и его форма соответствуют их представлениям о том, как должна проводится психотерапия. Психотерапевтические паузы и групповое напряжение для них не выносимы и провоцируют их диссоциальные поступки. Сглаживание конфликтов, примирение – необходимые составляющие психотерапевтического процесса с такими больными. Усиленный контроль и соблюдение режимных назначений со стороны мед. персонала не всегда позволяют достичь желаемого эффекта. Такие наркологические больные трудны не только для медицинского персонала, но и для самих себя.
Психастенические расстройства личности у наркозависимых встречаются достаточно редко (2%). Если такие больные попадают в терапевтические программы, то могут легко удерживаться в них достаточное время. Общение с психотерапевтом или даже просто разговор с лечащим врачом облегчает состояние больного. В психотерапевтических группах они занимают позицию “молчуна” и, если психотерапевт или другие участники группы лишний раз не тревожат психастеника, то он может удержаться в программе. Особую трудность представляют попытки самолечения таких больных. Отказавшись от привычного наркотика, они изобретательно ищут пути приобретения лекарственных препаратов, замещающих наркотик. При доверительном контакте, контроле за состоянием и настроением больного, как правило, удаётся добиться терапевтических ремиссий. Особую роль в их лечении и реабилитации имеют противорецидивные мероприятия, которые каждый больной должен основательно освоить и уметь применять вне стен наркологического учреждения.
Автор статьи: Светлана Пермина, психолог-консультант, арт-терапевт
Страничка Светланы Перминой на сайте ВсеПсихологи.ру
